按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革绝非简单的结算方式转变，而是一场深刻的管理革命，牵动着医院的成本结构、诊疗行为和发展模式。面对改革挑战，部分医院没有选择“大而全”的推进方法，而是将战略眼光瞄准“小而精”的突破口——从重点科室和重点病种切入，通过建立标杆、沉淀经验、优化路径，形成可复制的改革模式，最终实现由点及面、全域推进的良性循环。
本期月度话题，我们展示的3家医院就采取了“渐进式改革”的模式。这不仅有效规避了“一刀切”带来的系统性风险，还培育了医务人员的内生改革动力，为全院铺开支付改革奠定了组织和认知基础。这些经验证明，面对宏大复杂的制度变革，聚焦“小切口”往往能四两拨千斤，为撬动医院发展“大改革”找到最优解。
以病种为样本 探索精细管理模式
中山大学附属第六医院运营与医保管理处
黄世玉 潘虹
2018年，广东省广州市启动按病种分值（DIP）付费改革。截至2022年，中山大学附属第六医院年DIP付费结算量已达38837人次。结直肠癌专科是中山六院的优势学科，结直肠癌综合病种占比21.33%，但综合病种清算后整体亏损，尤其入组到诊断性操作、治疗性操作的综合病种均亏损。医院以结直肠癌专科病种为抓手，探索以病种为最小管理单位的管理模式，将标杆理论、大数据分析、临床路径管理、快速康复外科理念（EARS）等应用其中，不仅提升了病种精细管理水平、减轻了患者负担，而且构建了可推广的病种运营管理模式，为医院其他科室及其他医院精细化管理提供经验。
多部门协同
医院运营与医保管理处医保与物价科负责组织实施，搭建由DIP数据管理专员、专职运营助理及临床科室医保管理小组组成的病种运营管理团队。团队成员密切配合，有序推动医保运营管理工作。
在规范编码方面，医院医政处发布结直肠癌患者病案首页填写规范，医保与物价科、病案管理科与临床医生密切协作，梳理各专科或科室常见疾病术式的编码，明晰医保入组病种及分值。同时，医院注重病案首页及医保结算清单数据质控，提高编码准确度与防范高套分值等违规问题双管齐下。专职运营助理在每月中下旬将上月各科室DIP结算病例数据反馈给临床科室医保管理小组，临床科室医保管理小组及医保与物价科在清单上传前分别对每月DIP结算病例进行质控。医保结算清单上传后，医保与物价科再次对医保部门反馈的DIP入组数据进行分析。
在耗材使用方面，医院修订了医用耗材管理办法，规范医用耗材准入与退出、验收与储存、领用与发放及临床使用等全流程管理；发布《关于加强耗材使用管理的通知》，要求手术麻醉中心和临床各科室在医用耗材（尤其高值耗材）使用和收费管理上把好关口。2022年7月，医院发布并实施《医用耗材监测与评价管理实施细则》，明确重点监管耗材的手术使用量参考值和腹腔热灌注化疗使用标准（含组件配置），超量使用的需术前申领或术中临时追加使用说明申报。此外，按照病种、术式对出院患者病历进行审核，每季度组织院内专家组进行耗材点评。
形成分析体系
医保与物价科常态化进行病种数据分析，并结合专科特色、服务能力等对不同类型病种给出相应的管理建议，推动病种结构优化。医院设有6个结直肠外科病区，医院对此6个病区的病种进行横向对比分析，并将标杆理论应用于病种管理中，建立专科病种院内标杆，科室、医疗组可与院内标杆指标对比，进行自我评价，明确自身优势和劣势。通过同病种标杆的示范引领，各科室、医疗组积极提升诊疗水平，规范诊疗行为，促进持续改进。同时，医院对病种标杆值进行动态监测和调整，以实现持续优化和长效管理，促进学科发展。
医院在医院信息系统（HIS）中嵌入医嘱、处方、费用审核规则，逐步建立基于病种的医疗费用事前提醒、事中控制、事后分析的全周期全流程管理和监测体系。从患者入院登记至出院结算，费用审核、病种审核、编码审核贯穿始终。病种费用全周期管理帮助医务人员、医疗组、科室和医院及时掌握病例的费用及分值数据并采取有效的调整措施，提高医保基金使用效率。
优化服务流程
在出入院服务方面，医院已建立自助出入院服务体系，患者可线上自助进行入院办理、出院结算。为缓解床位资源紧张、周转慢的问题，医院实施了全院“一张床”、预住院管理。同时，医院加强开展日间医疗，建立日间手术中心、日间化疗中心，将“内镜下胃肠息肉切除术”等60余个病种纳入日间手术管理。
医院还将EARS应用在结直肠癌患者医疗服务中，针对拟手术患者，构建“院前—院中—院后”全程多学科服务模式，并制定具有专科特色的EARS标准化实施流程，包括胃肠外科EARS标准化操作流程、EARS麻醉标准化流程、预康复/术后康复早期操作流程、EARS药物治疗管理制度及流程。此外，由于结直肠癌手术量比较大、手术室资源有限，医院对日间手术及择期手术进行智能排程，提升开接台效率。
2023年开始，结直肠癌专科病种亏损状况得到扭转，运营指标不断优化。2023年、2024年，医院结直肠癌住院人次同比分别增长27.7%、12.6%，手术量同比分别增长28%、13%，四级手术量同比增幅分别为20.3%、11.1%。同时，结直肠癌患者的费用负担不断减轻。2024年，次均费用降至49459元，比2022年同期降低24.71%；平均住院日降至12.34天，较2022年同期减少1.22天。结直肠癌相关核心病种例数增加，2024年达77个病种，如以直肠恶性肿瘤为主要诊断的经腹腔镜的Bacon手术等术式独立成组，分值符合临床实际。
对比分析整改 提升重点科室运营质效
首都医科大学附属北京潞河医院 龙翔 吕振刚
吕新兵 耿晓坤 吴英锋
2018年3月，首都医科大学附属北京潞河医院启动按病组（DRG）付费改革。2022年3月，作为第一批总额预付支付医疗机构，医院围绕DRG支付方式改革，探索管理方式，在保障医疗安全的前提下，促进临床工作提质增效。
针对问题抓整改
医院以血管外科为例，对2022年4月—6月病区的平均住院日、次均费用、病例组合指数（CMI）、次均药品费用、次均耗材费用、盈亏情况进行分析，并将其与全市数据进行对比，查找问题点。经对比我们发现，医院血管外科平均住院日与全市水平基本持平，次均住院费用高于全市平均水平，次均药费基本低于全市平均水平，次均耗材费用高于全市平均水平，医保DRG支付持续处于亏损状态。
根据指标暴露出的问题，医院分析原因，并制定改进方案。分析发现，病区平均住院日虽然与全市水平持平，但仍有优化空间，且适当缩短平均住院日，在提高医院资源利用率、加快病床周转、减轻患者住院费用负担方面可以发挥重要作用。在次均住院费用、次均手术耗材费用方面，病区相关数值高于全市平均水平，可能存在成本控制不力的问题，须积极整改，采取相应措施降低成本，更高效合理地利用医疗资源，提高医疗服务质量和性价比。
通过调研，医院组织多个科室开展讨论，研究改进措施，最终经医院党委同意，推行DRG关键指标绩效考核奖励制度，激励临床人员积极参与医保支付方式改革，通过调动医务人员主观能动性，进一步优化DRG各项指标。同时，加强政策宣贯，使医务人员更好理解医保支付政策的优势，促进诊疗提质增效。
同时，医院医保办组织多场病案首页填写、病历书写、调整清单主题培训，每月发布临床科室DRG数据分析结果，手把手教临床医生如何精细化控制诊疗成本，让医生在成本管控方面有抓手、有方法。同时，医院严格管理药品耗材使用，建立异常数据及时上报反馈机制，规范临床医生书写疾病诊断，使其准确使用疾病诊断DRG编码。
透过数据看成效
经过综合整改，医院各项指标取得显著改善，医疗资源使用效率明显提升。
从平均住院日来看，2024年6月，血管外科病区平均住院日为5.43天，较2022年同期少1.24天；2024年4月—6月，平均住院日优于去年同期，优于同年全市平均水平。从费用指标上来看，2024年6月，病区次均住院费用为33945.32元，较2022年同期低14635.92元。2024年6月，病区次均住院药品费用为1726.93元，较2022年同期低655.4元；次均住院耗材费用为23725.73元，较2022年同期低12114.77元。从病种难度上看，2024年病区CMI达1.78，较2022年同期略有降低；病区收治的全部病例中，CMI较高病组病例数与2022年同期持平，CMI较低病组较2023年增多。可以看出，CMI下降的原因在于整改后患者就医需求大幅增加，病区收治的患者数量和病组种类增多，拉低了整体CMI水平。整改后，病区医保结算在2024年4月实现结余，6月医保结余达到174638.98元，较2022年同期增长了316152.93元。
找到“病根” 给病组亏损“踩刹车”
上饶市人民医院 郑芳 罗昊宇
自2021年起，江西省上饶市住院医疗服务实行按病组（DRG）付费。在DRG付费改革的大背景下，医院管理面临着前所未有的挑战与机遇。上饶市人民医院以“LC19，输尿管手术”病组为突破口，通过系统性管理变革破解亏损困局，为医疗机构开展医保支付方式改革提供实践经验。
寻问题 找症结
2023年度，LC19病组患者占医院总病例的1.5%，该病组DRG付费亏损总额达175万元，例均亏损约1920元，亏损额度位居医院首位。
从病例结构来看，主要诊断为“肾、输尿管结石伴积水和感染”的病例占80.4%，“肾积水伴肾、输尿管结石”的病例占7.9%，“输尿管狭窄”的病例占5.4%，“更换输尿管支架”的病例占3.3%，其他病症病例占3%。
医院进一步剖析导致LC19病组亏损的原因，发现医院相关诊疗与补偿机制失衡，临床科室存在预防性用药、套餐式检查等过度医疗现象。医疗技术收费价格倒挂以及“以药补医”“以技补医”模式增加了资源浪费与患者负担。另外，临床科室对于医保政策的理解存在误区，部分主治医师存在低标准入院等违规行为，与价值医疗理念相悖。
此外，医院在病案管理方面存在短板，专业编码人员短缺。这导致病案首页填写的主诊断、主手术信息错误，引发入组偏差，直接影响DRG付费的准确性。
堵漏洞 补短板
以LC19病组亏损暴露出的医保管理问题为突破口，医院革新管理理念，从领导班子到临床科室统一思想，将所有医疗行为纳入“合理治疗﹢医保定额”管理框架，通过挤压不合理费用实现成本精准管控。
医院医保办牵头，联合医务科、财务科、药学部等定期抽查病历质量、收费合规性及用药合理性，将违规行为与科室绩效考核直接挂钩，形成监管闭环。
医院还升级信息系统，建成临床、管理、科研三大数据中心，引入功能完备的DRG核算系统，实时监测住院患者费用，回溯分析出院病例数据，定期通报各临床科室诊疗量前50的病组核算情况，对控费不力的临床科室重点督导。
临床诊疗水平和医疗服务质量与医保管理密切相关。对此，医院推行多学科诊疗（MDT）模式，为复杂病例制定合理诊疗方案；依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》等规范临床路径，提升诊疗入径率，确保诊疗高效性与规范性。
为补齐病案管理短板，医院加强病案队伍建设，将病案室升为一级科室，扩充人员编制，通过系统培训与资格认证强化编码能力，从源头减少入组错误。
医院还进一步推进政策落地执行，组建临床医保专管员队伍，邀请市医保局专家、医院病案室及医保办骨干对临床科室开展有关DRG政策、病案书写、医保监管等的全维度培训，确保临床科室精准掌握医保政策要求。
得共赢 促发展
2024年至今，LC19病组患者占比达1.8%。在病例数量增加的情况下，医保结余依然达到了22.5万元，例均盈余235元，实现“扭亏为盈”。在强化医保管理、实现收支结余的同时，医院诊疗行为日趋规范，患者次均费用与个人自付比例显著下降，实现了医院降本、医保节流、患者减负的三重目标。
上饶市人民医院的探索表明，医院需要将DRG管理理念深度融入医院治理全流程，通过机制创新、技术赋能与理念升级，在医保支付方式改革中实现可持续发展，最终惠及广大患者，促进医疗卫生事业取得长远进步。
编辑：张漠 马杨
校对：杨真宇
审核：管仲瑶 徐秉楠
喜欢就告诉我们您“在看”
